Проанализировав принятую в конце 2015 года Территориальную программу госгарантий бесплатной медпомощи, «Центр экспертизы в области ­здравоохранения» обнаружил, что на фоне увеличения финансирования в 2016-м будут заметно урезаны ­объемы этой помощи, но при этом вырастут расходы на административный персонал. «БК» обратился за ­пояснениями к директору «Центра» Дмитрию ­Потопальскому.

– Дмитрий Васильевич, с чего вы вообще занялись этой проблемой?
– «Центр экспертизы» взаимодействует и с частными, и с бюджетными медицинскими организациями, и на практике видит и анализирует то состояние, в котором находится вся наша отрасль здравоохранения. К нам обращаются, нам рассказывают о состоянии дел, делятся проблемами. А проблемы намечаются серьезные. Частные медорганизации уже с лета 2015 года начали ощущать падение спроса на свои услуги, упал и средний чек. В настоящее время есть частные клиники, в которые пациенты могут не заходить в течение всей недели. В связи с этим рынок частных медуслуг «пришел в движение»: кто-то закрывается, кто-то реорганизуется, кто-то добавляет новые виды услуг, кто-то вообще уходит с рынка навсегда. Это уже началось.

– Можете привести какие-то конкретные примеры?
– Оптимизация началась с бюджетной сферы, причем инициатива была федеральной: проанализировать действующую систему, провести экспертные исследования и решить, что делать. Москва начала думать раньше, все остальные регионы включились в конце 2013-начале 2014 годов. Для большинства граждан эта оптимизация до поры до времени была невидима и все регионы проводили её по-разному. Богатые субъекты подошли к вопросу подготовлено и компетентно. У нас же регион, как вы понимаете, бюджетный, основную нагрузку несут бюджетные медицинские организации, которые зависимы от властей. И оптимизация у нас пошла в непубличном режиме – у наших чиновников не принято публично рассказывать о своих решениях. Все решения прошли без проведения экспертных оценок, общественного контроля и комментирования со стороны лиц, их принимавших. Вот как посчитали они нужным – так они и сделали. Сокращение коечного фонда было начато еще в 2010 году, на данный момент сокращено уже более 6 тысяч стационарных круглосуточных коек. При поликлиниках были организованы дневные стационары – чтобы пациент приходил, за час-два проходил назначенное лечение и шел домой. Все наши омские поликлиники организовали дневные стационары. Более того, даже внутри стационаров появились дневные стационары. Были проведены объединения медицинских организаций. Что-то было по делу, но потом… В феврале 2015 года был ликвидирован стационар городской больницы №2. В результате оптимизации начали возникать проблемы с доступностью и качеством медицинской помощи. Первыми реформы в здравоохранении ощутили жители сельских районов. Пожилой человек, житель не районного центра, не может каждый день на час-два ездить из деревни за 20, 30, 50 километров в райбольницу, в дневной стационар. Они просятся – нет, вы положите меня, пролечите сколько-то там дней, как надо. Но больнице денег выделяют по данному виду заболевания только на дневной стационар, поэтому, в лучшем случае, бабушка один раз приедет туда, получит только какую-то начальную часть лечения – и всё.

– Совсем грустно получается…
– Это проблема везде – как сделать доступной медицину на селе. В разных странах её по-разному решают. Например, в Финляндии, насколько я знаю, один из самых высокооплачиваемых специалистов – это «лесной врач», у него зарплата 15 тысяч евро.
У нас стране по инициативе Президента РФ Владимира Путина была введена программа «Земский доктор». Молодые, а с 2016 года и врачи до 50 лет, согласившиеся ехать работать в сельскую местность, получают по миллиону рублей. Но у нынешней молодежи мотивация в этом смысле очень слабая, и этот миллион мотивирует немногих, чтобы, к примеру, уехать работать в Колосовку, Саргатку или Усть-Ишим на 5 лет. Да, медицинские чиновники уверенно рапортуют – у нас едут многие, получают свои «подъемные», – но кадровую проблему в сельской местности это не решает. И компетенция сельского здравоохранения неуклонно падает. Пока как-то выезжаем еще на «старых кадрах», но они постепенно уходят. Это одна из самых сложных проблем в здравоохранении, в том числе в Омской области. Национальная медицинская палата давно ставит вопрос вернуть в российское здравоохранение систему распределения выпускников медицинских ВУЗов, обучавшихся за бюджетный счет. Эта система распределения молодых врачей очень успешно применялась во времена СССР. Возможно, уже в этом году Минздрав России официально выступит с такой инициативой.

– Итоги оптимизации в Омской области на данный момент?
– Сократили более 6 тысяч коек. Объединили некоторые медучреждения в Омске. Ликвидировали стационар ГБ №2 – это был самый специализированный плановый стационар в городе. Я считаю, что этого было делать нельзя. Нельзя в принципе разрушать единые больничные комплексы, каким была горбольница №2, – с поликлиникой, роддомом, стационаром, административным зданием, гаражами, моргом и т.д. Сегодня закрыли стационар – завтра не удивляйтесь, если роддом вдруг станет частным.
Я вместе с общественниками участвовал в суде, где мы доказывали, что ликвидация стационара была незаконной. Специализированные профили – ревматологии, неврологии, эндокринологии, хирургии и урологии были переданы в различные бюджетные и частные медорганизации. Больных неврологического профиля, напомню, передали ООО «Центр реабилитации «Рассвет», ревматологических – стационару Диагностического центра. Остальные профили – хирургический, урологический, эндокринологический – передали в другие крупные бюджетные клиники, к ним вообще никаких вопросов. Проблемы возникли с первыми двумя сложными профилями – больные фактически получают сейчас помощь не в том объеме, как это было организовано в специализированном стационаре ГБ №2. В «Рассвете», например, мобильных больных с рассеянным склерозом обслуживают (им действительно там лучше), а с тяжелыми формами, иными формами неврологических заболеваний там не работают, у них просто нет такой возможности. В суде представители Минздрава Омской области официально заявили, что стационар городской больницы №2 был ликвидирован по единоличному решению главного врача. Вообще это был прецедент чуть ли не во всей России – главврач закрывает у себя стационар. Прецедент первый, но, увы, не последний – затем у нас главный врач онкодиспансера закрыл у себя отделение онкореабилитации, это было также его собственное решение. Потом главврач Диагностического центра взяла и ликвидировала у себя поликлинику. Судя по тенденции, нужно ожидать, что и в этом году какой-нибудь главный врач у себя что-нибудь ликвидирует.

– А что сейчас с этим главврачом ГБ №2, где он теперь работает?
– У него осталась еще большая поликлиника. А бывший стационар стоит в закрытом, законсервированном виде – он отапливается, охраняется, и все эти затраты по-прежнему лежат грузом на самой ГБ №2.

– Передать его кому-либо боятся из-за возможного скандала?
– Понимаете, уже и время сейчас не то. Даже если и были какие-то планы передать его какой-то другой, возможно, частной медицинской организации, сейчас, в кризис, его никакой частник уже не возьмет. Он же получает финансирование от бюджета, если работает в ОМС, и частично от своих пациентов, которых обслуживает платно. И он понимает, что сейчас, в данной экономической ситуации, их, этих пациентов, больше не станет, даже если он откроет этот новый корпус, вложив в его реконструкцию и переоборудование сотни миллионов. Это экономически не обосновано. Сейчас частник, напротив, будет стараться перераспределить свой пакет рисков, по возможности получить свой объем по ОМС, делать платные услуги и развивать ДМС – других вариантов просто нет.

– Давайте вернемся к результатам вашего анализа программы.
– 23 декабря 2015 года Правительством Омской области было утверждено постановление № 382-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2016 год», в которой указаны объемы медицинской помощи, а также ее стоимость. Мы проанализировали её, а также сопоставили с программами за 2013-2015 годы. Первые цифры, казалось бы, оптимистичные – программа на 2016 год увеличена по стоимости на 125,9 миллиона рублей в сравнении с 2015 годом. Это существенная сумма – тот же стационар ГБ №2, например, обходился бюджету в год в 70-80 миллионов рублей. Но на фоне этого увеличения финансирования объемы медицинской помощи почти по всем её видам снижены. Например, в 2016 году гарантированное число вызовов бесплатной «скорой помощи» для омичей сокращено на 41 472 вызова. Поликлиники смогут принять на 456 674 омича меньше в рамках профосмотров, диспансеризации и посещений Центров здоровья (а в сравнении с 2013 годом профилактический прием сокращен на 1 173 477 посещений). Уже заболевших омичей в поликлиниках также ждут меньше – минус 344 591 обращение к 2015-му, а в сравнении с 2013 годом – минус 633 632 обращения. По стационарной помощи тоже запланировано снижение – минус 25 338 случаев госпитализации. Казалось бы, сокращая круглосуточные стационарные койки и развивая стационарзамещающие технологии – создали дневные стационары, – но и на них при этом в 2016-м финансирование срезали 131 миллион рублей.

А вот на административно-управленческий персонал территориального фонда ОМС Омской области и страховых медицинских организаций затраты увеличили! В сравнении с 2015-м – на сумму 3,7 миллиона рублей, а от 2013 года затраты уже выросли на 52,9 миллиона рублей в год.

– Чем, по-вашему, в итоге обернутся эти сокращения?
– Исходя из анализа утвержденных затрат в Программе можно предполагать, что первичная медико-санитарная помощь в Омской области развиваться, оснащаться и укомплектовываться сможет только, если будет развивать программы по добровольному медицинскому страхованию и платным медицинским услугам. Теоретически. А на практике бюджетные поликлиники, офисы врача общей практики, а также подразделения скорой медицинской помощи будут остро ощущать нехватку финансовых средств и вынужденно экономить.

Особенно это касается сельских больниц, которые и так недополучат в сравнении с 2015 годом более 250 миллионов рублей. Хотя там и без того сложная ситуация. По нашим данным, в начале февраля 2016 года в одном из райцентров прокуратурой начата проверка. Поступила коллективная жалоба жителей – пациентов райбольницы – практически невозможно стало попасть к врачам, которые параллельно работают в частных медицинских организациях.
Раньше если клиники пролечивали больше запланированного числа пациентов – им за выполнение плана оплачивали по тарифу, а за остальных – по уменьшенному тарифу, но все же платили. Сейчас – уже не будут. И даже, возможно, что будут наказывать финансовыми штрафами. На это, например, намекает последнее письмо заместителя министра здравоохранения Омской области Сергея Толкачева, направленное руководителям клиник, работающих в системе территориальной программы ОМС. В нем чиновник особо акцентирует внимание на необходимости «ежемесячного контроля реестров счетов по ОМС на предмет превышения медорганизацией объемов и финансирования медпомощи». То есть дали в месяц 1/12 от годового бюджета – укладывайтесь в них. Все за пределами 1/12 – это ваши проблемы. Что делать поликлиникам?
Человек придет с полисом ОМС – он должен гарантированно получить помощь. А участковый врач, узкий специалист, знает, что он может по плану принять, скажем, 10 человек – больше ему не заплатят. Он принимает десятого, и может закрывать свой служебный кабинет, или бесплатно оказывать медицинскую помощь… или уходить в частную клинику зарабатывать себе «на хлеб». Больной с полисом есть – врача нет.

– Но не только в Омской области с финансами сложно. Возможен ли в таких условиях принципиально другой подход?
– Дело в том, что все по-разному считают. Я вот считаю, что в настоящее время в программу ОМС не надо принимать крупных частников и отдавать им самые высокие тарифы. Принятый в систему ОМС частник должен хорошо уметь делать то, что не получается у бюджетных медорганизаций. Он не должен конкурировать с бюджетной организацией в сложных специализированных видах медицинской помощи и ВМП. Не должен, например, конкурировать по сердечно-сосудистой хирургии тот же «Евромед» с бюджетными городскими сосудистыми центрами, а мы же отдаем ему бюджетное финансирование. Или отдаем ему онкореабилитацию, которая раньше при онкодиспансере была организована. Отдаем даже при том, что ООО «МЦСМ «Евромед» не имеет своей собственной реабилитационной базы, он ее получил в аренду от санатория «Евромед». А с 1 февраля онкореабилитация онкодиспансера ликвидирована как структурное подразделение решением главврача. Кстати, в Омске функционирует федеральный «Центр реабилитации «Омский», а также существует БУЗОО «Центр восстановительной медицины и реабилитации» со своей реабилитационной базой в Омске и Чернолучье – нет, мы везем пациента за 70 километров от города к частнику, арендовавшему санаторий. А это, между прочим, десятки, сотни миллионов. Эти деньги очень бы пригодились, например, той же ГБ №2 или ГКБСМП №1, в которых медицинская помощь по определению доступнее. И они, получив эти средства, не сокращали бы число приемов или госпитализаций. А сколько в итоге на эти бюджетные средства оказывает реально услуг тот же «Евромед» (который в 2016-м получит только из бюджета ТФОМС почти 160 миллионов рублей) или скажем ООО «Центр реабилитации «Рассвет» (который в 2016-м также получит из бюджета ТФОМС более 40 миллионов рублей)? Мы не знаем, но в ОМС они есть. Как есть в программе и клиника ОмГУПС, ОмГМУ, железнодорожная больница, МСЧ УМВД, МСЧ УФСИН, несмотря на то, что их работники и так застрахованы ведомственной страховкой…

– А в других регионах делается по-другому?
– В каждом регионе по-разному. Просто где-то это делается открыто, после публичных обсуждений. А у нас, как уже я говорил, все происходит в закрытом режиме. Все решения по программе госгарантий, тарифному соглашению, определению уровней оказания медицинской помощи принимает Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Омской области под председательством министра Андрея Стороженко. Членами комиссии являются его зам Сергей Толкачев, Светлана Стасенко (ТФОМС), Вадим Бережной (КМХЦ), Сергей Быструшкин (профсоюзы), Александр Комаров (АСКО-ЗАБОТА), Александр Матешук (ГКСП №1), Юрий Новиков (ККВД), Валерий Пацуков (профсоюзы), Георгий Соболев (ГКБ №1 им. Кабанова), Владимир Спинов (ТФОМС) и Михаил Тиванов (РОСНО-МС). Все объемы определяют и распределяют эти люди. Я не припомню, чтобы кто-то из них публично объяснил общественности, почему объемы помощи и их тарифная стоимость такая-то, а не скажем, другая. А на практике возникают вопросы у тех же врачей, например, – почему дали столько, почему срезали, что делать с пациентом, который пришел вне плана, но с полисом, по которому он должен гарантированно получить помощь. А тут нужно еще учитывать, что в процесс активно включились страховые медицинские организации. Раньше они по факту были посредниками – выдавали полисы и перечисляли деньги от ТФОМС медорганизациям. Страховщики не «бились» за своего клиента, не были мотивированы его защищать. Почти два десятка лет за свое посредничество они получали немалые комиссионные – десятки миллиардов рублей, если говорить о бюджете здравоохранения России в целом. Теперь внесены изменения в законодательство, страховщиков «нагрузили» обязанностями. Сейчас, если их клиент не получит в медицинской организации, работающей в системе ОМС, медицинской помощи, входящей в программу госгарантий, и с него в итоге возьмут деньги – страховщик вернет ему эту сумму, а потом взыщет её с клиники. Этот процесс уже пошел. В итоге медицинские организации окажутся между двух огней – и для больных они плохие, и страховщики с ними судятся. Этот 2016 год будет сложным для всех, и для граждан, и для медицинского сообщества, и для чиновников. Насколько эффективно и прозрачно будут тратиться бюджетные средства в здравоохранении – мы сможем оценить совсем скоро.

Олег Ледянский, Наталья Николаева