Эксперты ОМС разъясняют, что делать, если вы обнаружили на сайте Госуслуг запись о медицинской помощи, которую вам не оказывали.

Сегодня каждый россиянин, зарегистрированный на портале Госуслуги, может проверить, какая конкретно медицинская помощь была ему оказана, и в какие даты. Запросив официальный электронный документ, пациент сверяет данные: действительно ли ему оказывались услуги в объеме, поданном на оплату медорганизациями за конкретные даты с конкретным диагнозом в его профиле.

И здесь приходится признать: часто отраженная в системе информация не совпадает с реальным положением дел. Что же делать,  если вы столкнулись с таким нарушением? И влечет ли это дальнейший отказ в получении медицинской помощи, которая уже якобы оказана? На эти вопросы решили ответить эксперты ОМС.

Приписка — экономическое преступление.

Если в вашем профиле на портале Госуслуг есть запись о медицинской помощи, которую вы не получали, это значит, что государство заплатило медицинской организации за не оказанную по факту услугу. И здесь уже можно говорить об экономическом преступлении. Главным механизмом финансирования медпомощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая. Иными словами — по факту заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия и т. д. у пациента.  

«При его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение — медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, ее оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна», — поясняет Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа. То есть стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе — она устанавливается «Тарифным соглашением».

Приписки появляются из-за желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания медицинской помощи,  — то есть  помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она получает.

Пациент не должен страдать.

Могут ли отказать в реальной медицинской помощи пациенту, если по документам на Госуслугах есть такая приписка? Эксперты ОМС поясняют: в этом случае отказать пациенту в медицинской помощи формально никто не имеет права. 

«Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объём потребления медицинской помощи не уменьшает объём государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в медицинской помощи, мотивируя это тем, что на кого-то потратили из системы ОМС много денег или эту помощь ему уже оказали», — подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Но здесь есть некоторые сложности. Так, пациенту могут приписать услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, только один раз в год. То есть, если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении серьезных обследований. Или же под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счёт в страховую медицинскую организацию просто не сможет.

«На практике в медицинской организации начинают предлагать платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ лёгких при углублённой диспансеризации после COVID-19», — подчеркивает эксперт.

Такие ситуации — это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно один раз в год. И сегодня на уровне государства — это один из приоритетов.

«В таких случаях всегда бывает крайне обидно, потому что исследования, которые необходимо провести при таких видах профилактических мероприятиях, имеют реальный практический интерес и для врача и для пациента. Они действительно могут предупредить или появление, или прогрессирование имеющейся патологии. Диспансеризация у женщин в определённый возрастной период в качестве обязательного обследования предполагает бесплатное проведение маммографического обследования. При углублённой диспансеризации после C0VID-19 при наличии показаний возможны исследования КТ лёгких, анализы важнейших показателей свёртывающей системы крови. Они также проводятся бесплатно. Это всё очень важные методы диагностики, которыми пренебрегать не желательно», — отмечает Михаил Пушков.

Нашли приписку — сообщайте в страховую компанию.

Если подтасовки все же обнаружены, эксперты ОМС рекомендуют незамедлительно сообщать о таких фактах в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис. Если факты приписок действительно подтвердятся, медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства в страховую компанию, ранее оплатившую счета. Порядок действий такой: при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счёта.

«Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества», — поясняет советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

А если все-таки отказ?

К сожалению,  нередки случаи, когда в поликлинике отказываются проводить ежегодное обследование, ссылаясь на якобы уже проведенное ранее. Но даже в таких случаях проблему можно решить. 

«Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что всё уже сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях по факту оказания медицинских услуг лучше обратиться в страховую компанию, которая проведёт экспертизу качества и, либо развеет все сомнения, либо, совместно с застрахованным, установит факт приписок», — отмечает Михаил Пушков.

Бывает, что пациенту сразу предлагают оплатить некоторые обследования. Тогда также необходимо обратится в свою страховую медицинскую организацию. Там должны помочь разобраться в ситуации, переговорить с главным врачом или заведующим отделением. И вопрос будет решен.

В надежде затеряться…

Почему же до сих пор возникают такие нарушения как приписки? Сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС. Список выполненных обследований во всех подробностях можно проконтролировать с помощью машинных алгоритмов. А после этого, при необходимости, проследить по медицинским документам. Но медицинские работники знают, что в 100% случаев медицинская документация просто физически не может быть проверена — страховая медицинская организация не в состоянии уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи.

Но речь, напомним, идет об экономических преступлениях. И частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции. Это подразделения исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации. По факту таких случаев они проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы. Необходимо, чтобы такие нарушения пресекались самым жёстким образом.

«И активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно», — подчеркивает эксперт.